高值耗材限用有醫(yī)院停部分手術(shù) 醫(yī)生:能不做就不做

（原標(biāo)題：有醫(yī)院暫停部分手術(shù)）

2017年12月17日，山東省某公立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)骨腫瘤外科病房。護(hù)士說12月后該病房不怎么收患者了。

2017年12月16日，山東某公立醫(yī)院關(guān)節(jié)科住院部走廊，病床仍有一半以上是空的。

2017年12月21日，某公立醫(yī)院人員正在拆箱一次性醫(yī)用耗材。A12-A13版攝影/新京報記者 吳靖

到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。也就是說2017年公立醫(yī)院耗占比要在20%以下。

63歲的山東人李云（化名）剛接受了一次中晚期結(jié)腸癌腫瘤切除手術(shù)。在山東一家省級公立醫(yī)院，她半躺著養(yǎng)傷，難受時起身小步挪動，坐在病床旁邊的小凳子上，蜷著身子，捂著肚子，“這樣會舒服點(diǎn)?！?/p>

這是一次開腹手術(shù)。手術(shù)為她取掉了一個鵝蛋大小的腫瘤，卻在她的肚子上留下了長約20厘米的縫合傷口。醫(yī)學(xué)論文普遍認(rèn)為，相比于對腹腔干擾小、術(shù)中出血量小的腹腔鏡手術(shù)，開腹手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)慢，容易導(dǎo)致傷口感染或腹腔感染，并發(fā)癥更多。

她原本不必承受這樣的痛苦和更多的術(shù)后風(fēng)險。醫(yī)生告訴她，直到2017年11月，這家醫(yī)院還在為像她一樣心肺功能完好、沒有其他炎癥的患者，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。那樣，肚子上只會留下小切口，術(shù)后恢復(fù)快。

從1993年北京大學(xué)第三醫(yī)院成功實施全國首例腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)后，15年來，腹腔鏡手術(shù)早已成為目前多數(shù)大醫(yī)院治療胃腸方面癌癥手術(shù)方式的首選。

“原本是沖著這家醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)技術(shù)很高才來的”，李云的兒子張清告訴新京報記者，12月5日辦理入院前，醫(yī)生突然打電話告訴他，腹腔鏡手術(shù)目前做不了，只能做開腹手術(shù)。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這家醫(yī)院里，類似的改變還有：普通止血紗布代替了防粘連止血紗布；可吸收線被限用；進(jìn)口吻合器消失，要么使用國產(chǎn)吻合器，要么手動縫合；人工髖關(guān)節(jié)暫停置換；超聲刀被限用；留置針被逐漸減少使用。

除了山東，在四川、貴州等地，都有醫(yī)用手術(shù)耗材被限用的類似消息。一場全國范圍內(nèi)限用醫(yī)用手術(shù)耗材的風(fēng)暴在2017年底席卷而來，成為多數(shù)醫(yī)生口中的“首次耗材風(fēng)暴”。

輿論一度將矛頭直指醫(yī)?？刭M(fèi)，源于醫(yī)?；鹛澘眨淮祟惒聹y遭到官方否認(rèn)，貴州省衛(wèi)計委有關(guān)負(fù)責(zé)人此前曾接受新京報記者采訪時表示，目前貴州省醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)“收不抵支”。

國家衛(wèi)生計生委2016年6月發(fā)布一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（下稱《若干意見》）稱，“力爭到2017年底，全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下?！?/p>

另外，四川、貴州兩省衛(wèi)計委分別在2017年10月、11月出臺了嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的文件，其中都提到了“高值醫(yī)用耗材”。

“何時恢復(fù)手術(shù)，元旦后等通知”

李云面臨的挑戰(zhàn)還不止這些。被普遍使用于胃腸外科手術(shù)中的中心靜脈置管被告知無法使用，取而代之的是周圍靜脈置管。

中心靜脈置管從鎖骨插入，周圍靜脈置管則是在手臂上扎針。由于鎖骨下靜脈管腔更大，中心靜脈置管輸入大分子營養(yǎng)液快且方便，出院前都無需被重復(fù)扎針，而周圍靜脈置管輸入大分子營養(yǎng)液時，血流速度更慢，對血管的損傷也更大。

“忙不過來”，李云病房的護(hù)士抱怨，由于手臂血管較細(xì)，長時間輸營養(yǎng)液讓血管更易萎縮，護(hù)士們每3-4天就得更換針頭重新給病人扎針，患者也是兩只手輪換著被扎。

中心靜脈置管原本是手術(shù)室麻醉醫(yī)生可以領(lǐng)的手術(shù)耗材，該醫(yī)院分部的胃腸外科住院部護(hù)士在12月20日左右告訴記者：“目前手術(shù)室已經(jīng)不讓領(lǐng)了，如果經(jīng)過評估認(rèn)為患者血管不好等，科室做手術(shù)的醫(yī)生會自己帶著穿刺包（里面含中心靜脈置管）去手術(shù)室?！?/p>

12月中旬，記者走訪山東省多家省級公立醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，使用手術(shù)耗材較少的內(nèi)科住院病房諸如產(chǎn)科、內(nèi)分泌科，患者數(shù)量并未有太大變化。手足外科、骨科這種使用手術(shù)耗材較多的病房里，有醫(yī)生被問及是否還做手術(shù)時直揮手，“手術(shù)能不做就不做了”。

李云所在醫(yī)院的心內(nèi)科患者做介入手術(shù)時目前只能放一個支架，該醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人告訴記者，如果堵塞很嚴(yán)重，想放2個支架，醫(yī)生通常的回復(fù)是，對不起，轉(zhuǎn)院，如果想放進(jìn)口支架，“對不起，你去外地醫(yī)院吧?！?/p>

該醫(yī)院的關(guān)節(jié)科門診處，圍坐著很多春節(jié)前趕來看“老毛病”的人。54歲的劉德（化名）是電焊工人，常年彎腰蹲著干活，右臀部疼痛難耐，半夜疼得常常睡不著，只能徹夜坐著。12月，他被確診為“股骨缺血性壞死”，醫(yī)生告訴他需要換人工髖關(guān)節(jié)，但是只能等到元旦后。

在關(guān)節(jié)科，人工關(guān)節(jié)（人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)等）幾乎是唯一的必用手術(shù)耗材。但有些情況下不是必須馬上手術(shù)。截至12月中旬，該醫(yī)院關(guān)節(jié)科護(hù)士給記者展示的患者登記簿上已經(jīng)登記近30個患者，這些患者目前無法做手術(shù)，而病房的幾十張床位只住了不到10個病人?！笆裁磿r候恢復(fù)做手術(shù)，元旦后等通知”，關(guān)節(jié)科護(hù)士回復(fù)。

限用原因撲朔迷離。受訪的關(guān)節(jié)科患者得到醫(yī)生們的解釋均不相同，“床位不夠”，“正在和藥企進(jìn)行二次議價，降低骨科耗材費(fèi)用，還沒談妥”，“目前還可以吃藥先維持”，“藥企不供貨了”。

“現(xiàn)在醫(yī)院整天在開會討論這個事情，我們也崩潰，”該醫(yī)院的一位關(guān)節(jié)科醫(yī)生在12月中旬時透露，從12月1日開始，手術(shù)停了將近半個多月?！吧霞墝︶t(yī)院有指標(biāo)限制，醫(yī)院對各個科室卡指標(biāo)，各個科室只能減少收病人。”

大規(guī)模停止手術(shù)耗材的使用，該醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“以前沒有，這是2017年開始的?！倍@種說法得到了山東省多家公立醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的印證。

高值耗材成限用“重災(zāi)區(qū)”

事實上，在山東之前，貴州省和四川省早在11月就已被推上輿論的風(fēng)口浪尖。

11月，一則落款為貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的內(nèi)部通知在網(wǎng)絡(luò)流傳。通知要求，“停止骨科、介入、神經(jīng)外科、手術(shù)室、眼科、心內(nèi)科等科室及其他科室部分醫(yī)用耗材；停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、補(bǔ)片及生物補(bǔ)片、醫(yī)用膠、穿刺器、一次性負(fù)壓引流裝置等的使用；除部分特殊科室外，限用除絲線以外的所有其他縫合線的使用；暫停辦理高值耗材入庫手續(xù)?！?/p>

多家微信公眾號發(fā)布相關(guān)文章刷屏朋友圈，提及諸如貴州某三甲醫(yī)院、四川腫瘤醫(yī)院等“停用部分醫(yī)療耗材”，“增加收治低值耗材使用的患者，嚴(yán)控收治需高值耗材的患者入院”。

漩渦中部分被限用的耗材，大部分為高值醫(yī)用耗材。它們并沒有一個特別的分類標(biāo)準(zhǔn)，通常是對安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些?？剖褂玫南男葬t(yī)療器械。價格通常在1000元以上。如腹腔鏡手術(shù)需要的超聲刀，骨科的一些鋼板，其他科用的導(dǎo)絲、敷料、心臟介入支架等都屬于高值醫(yī)用耗材。

上述醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人以胃腸外科手術(shù)為例，所有費(fèi)用（包括護(hù)理費(fèi)和住院費(fèi)）一共不到1萬元，其中做手術(shù)的人工費(fèi)用通常1000元左右，但是一個在腹腔鏡手術(shù)中使用的超聲刀（開腹手術(shù)則不需要），價格卻在6000元左右。

高值醫(yī)用耗材價格一直“虛高”。除了成本確實較高，還因為其在出售環(huán)節(jié)層層加價、濫用、浪費(fèi)等原因，為了避免醫(yī)院院內(nèi)感染，手術(shù)中使用的超聲刀刀頭一般在中國醫(yī)院中是一次性的，用完就丟，但是這個刀頭在歐洲、美國等地方都是可以消完毒繼續(xù)使用的。

高值醫(yī)用耗材屬于衛(wèi)生材料。2015年5月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》開始啟動百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料費(fèi)用和衛(wèi)生材料收入占比作為宏觀考核醫(yī)院的指標(biāo)。其中提到，到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。也就是說2017年公立醫(yī)院耗占比要在20%以下。

記者調(diào)查的山東幾家省級公立醫(yī)院所在的濟(jì)南，屬于上述前四批試點(diǎn)城市。

20%的耗占比被多數(shù)受訪醫(yī)生稱為“一刀切”政策。

上述李云所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人透露，2017年山東省平均耗占比約40%，而他所在的醫(yī)院已經(jīng)超過40%。由于手術(shù)特點(diǎn)不同，每個科室的耗占比差別較大，比如關(guān)節(jié)科一做手術(shù)就會超過60%，所以醫(yī)院就會控制關(guān)節(jié)科等耗占比較高手術(shù)的數(shù)量，干脆在12月初停了相關(guān)手術(shù)。

醫(yī)療費(fèi)用增速指標(biāo)的壓力

部分醫(yī)用手術(shù)耗材限用的原因各方說法不一，記者也暫未得到山東省衛(wèi)計委的回復(fù)。而多年研究醫(yī)保的中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬分析，2017年10%的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增速的指標(biāo)可能給各大公立醫(yī)院帶來了巨大壓力，尤其在年末。

國家衛(wèi)生計生委2016年6月發(fā)布一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（下稱《若干意見》），要求2017年的醫(yī)療費(fèi)用平均增速力爭控制在10%以下。據(jù)《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，記者計算得出，2016年醫(yī)療費(fèi)用增速約為13%。

與此同時，《若干意見》提及，國家將對各?。▍^(qū)、市）及兵團(tuán)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長情況進(jìn)行排名和通報。

根據(jù)網(wǎng)絡(luò)流傳的《四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室關(guān)于強(qiáng)化問責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的緊急通知》（下稱《緊急通知》）內(nèi)部文件，四川省公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度為13.15%。

新京報記者打電話向四川省衛(wèi)計委辦公室確認(rèn)，這份文件確實存在，為川衛(wèi)辦發(fā)【2017】120號。

這份落款2017年11月10日的《緊急通知》指出，對醫(yī)療費(fèi)用增長超過規(guī)定比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)控貴重、自費(fèi)藥械的采購使用?！捌渲?，醫(yī)療總費(fèi)用增長比例超過10%的，從目前開始，貴重、自費(fèi)藥品采購比例三級醫(yī)院必須小于3%，二級醫(yī)院必須小于2%，不得超過計劃采購量上限采購中標(biāo)藥品，并嚴(yán)格控制進(jìn)口高值醫(yī)用耗材使用。”

貴州省衛(wèi)計委官方網(wǎng)站于2017年11月1日發(fā)布了一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的政策解讀》，其中提到，貴州省衛(wèi)生計生委于2017年10月19日印發(fā)了《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和過快增長的緊急通知》（黔衛(wèi)計函〔2017〕150號），明確了控費(fèi)目標(biāo)及要求。

這份政策解讀中說，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有8類主要措施，其中第3條為“降低藥品耗材虛高價格”，“實施高值醫(yī)用衛(wèi)生材料網(wǎng)上陽光采購。在保證質(zhì)量的前提下鼓勵使用質(zhì)優(yōu)價廉、性價比高的國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。”

上述山東李云所在的醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人透露，此前國家衛(wèi)計委先找了排名倒數(shù)第一第二的貴州、四川省份的相關(guān)負(fù)責(zé)人約談，“我們山東是第三”。

事實上，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長問題一直存在，在藥品加成取消前，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比重較大，藥品加成取消后，衛(wèi)生材料費(fèi)用占公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用比重高居不下。

上述來自四川省的《緊急通知》中還明確，醫(yī)療控制費(fèi)用與年度考核目標(biāo)、醫(yī)院等級評審、員工績效考核、重點(diǎn)藥品使用采購相掛鉤。其中，未達(dá)標(biāo)的公立醫(yī)院，年度員工總績效扣減20%，院長績效扣減40%。

對于醫(yī)院停用部分醫(yī)用耗材的行為，四川省衛(wèi)計委給記者的回復(fù)是，從未出臺過要求停用部分醫(yī)用耗材的政策和文件，停用部分醫(yī)用耗材純屬部分醫(yī)院的個別行為。記者走訪的山東一家省級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人也明確表示，“政府沒有說要停用耗材”。

與此同時，四川省衛(wèi)計委表示，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院因醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療耗材整治，出現(xiàn)對患者的拒診、拒治影響患者正常就醫(yī)需求的情況，省衛(wèi)計委將進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

記者注意到，以上文件中確實沒有“停用耗材”的說法。

據(jù)了解，山東省多家公立醫(yī)院正在和多家藥企進(jìn)行議價，壓縮耗材的利潤空間，結(jié)果未定，部分國產(chǎn)醫(yī)療器械企業(yè)同意降價，而進(jìn)口醫(yī)療器械巨頭和醫(yī)院正“僵持不下”。記者多渠道了解，山東省其中一家公立醫(yī)院胃腸外科使用的吻合器目前均為國產(chǎn)，而關(guān)節(jié)科的國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)有望從2017年9月降價的基礎(chǔ)上再降15%左右。

“未出現(xiàn)所謂 沒錢 的情況”

知乎上，有回答直指醫(yī)?？刭M(fèi)是限用耗材的主因，矛頭一度指向醫(yī)?；鸬奶澘?。有消息稱，貴州省某三甲醫(yī)院因醫(yī)?；鹈媾R穿底壓力。

各地官方隨即進(jìn)行辟謠，醫(yī)保基金沒有虧空，貴州的說法是網(wǎng)傳消息不屬實，貴州省醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)“收不抵支”。

根據(jù)人社部《歷年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱《統(tǒng)計公報》），全國醫(yī)療保險從歷年情況看，每年都有盈余，2015年累計盈余達(dá)到9765億元?！吨袊鐣ｋU發(fā)展年度報告2016》最新數(shù)據(jù)顯示，2016年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)到7772億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)余330.1億元。

“每年的基金收入增長都快于基金支出增長，持續(xù)處于一種收快于支的狀態(tài)，這說明資金的積存是逐年增加的。職工醫(yī)療保險基金支付能力明顯增強(qiáng)，居民醫(yī)?；馉顩r也總體平穩(wěn)，均未出現(xiàn)所謂 沒錢 的情況。”中國宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會發(fā)展研究所關(guān)博博士分析。

而上述李云所在的醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，該醫(yī)院的醫(yī)保資金前10個月都花得差不多了，“不可能有盈余”。

目前，山東、北京、上海、廣州等地區(qū)的醫(yī)保部門采取了總額預(yù)付的醫(yī)保付費(fèi)方式。這是為了遏制醫(yī)?；鹬С鲞^快增長勢頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平。

總額預(yù)付簡單來說就是年初給醫(yī)院定額。有文章分析，各地公立醫(yī)院管理者由于缺乏精細(xì)化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標(biāo)分解到科室甚至再分解到醫(yī)生的做法。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬曾在2012年分析，總額預(yù)付這種支付方式，年初確定總額預(yù)付額度，以及年底進(jìn)行實際支付結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自主權(quán)較大，同時很大程度上把醫(yī)療費(fèi)用波動風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。

山東省某公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人舉例，該省級醫(yī)院每年接收的病人來自全省，其他市的病人，看完病報銷完回去了，醫(yī)院要先墊付資金，來年其他市的醫(yī)保才會補(bǔ)上這部分錢，越拖越拖。“醫(yī)保不給我們錢，我們就沒有辦法給醫(yī)療器械公司錢，沒有辦法給藥廠錢，就得拖，現(xiàn)在就是連病人都收不進(jìn)來，錢要自付，收得越多，賠得越多?！?/p>

記者走訪的另一家省級公立醫(yī)院法規(guī)處負(fù)責(zé)人則否認(rèn)了醫(yī)保與限用耗材的直接關(guān)系。他和記者解釋，這兩件事沒有關(guān)聯(lián)性，只是趕巧了。“就是年底了，醫(yī)保給的錢缺點(diǎn)兒，國家衛(wèi)計委又說高值耗材不讓用?！?/p>

上述《統(tǒng)計公報》還提及，雖然從全國數(shù)據(jù)看，整體醫(yī)保基金有盈余，但是部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)赤字，如天津、青海、福建等地區(qū)。上述醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人印證了上述說法，“每年都在虧損，整個山東都虧損的不行了?！?/p>

必用還是選用

“技術(shù)一朝退回到20年前”，知乎上來自不同領(lǐng)域的醫(yī)生共同表達(dá)了對于限用耗材的不滿。多年來，由于“省時”、“精準(zhǔn)”、“方便”的特性，很多耗材成為手術(shù)醫(yī)生的助手。

以被停用的吻合器為例，縫合一個胃癌的切口不到5分鐘，而手工縫合則需半小時甚至更久。無張力疝修補(bǔ)術(shù)，所用的疝修補(bǔ)片相比一般補(bǔ)片更柔軟，更耐受彎曲和折疊，可降低疝的復(fù)發(fā)率，減輕術(shù)后疼痛。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術(shù)風(fēng)險。冠脈搭橋、心臟瓣膜置換，讓過去需要開胸的大手術(shù)可以通過一個小切口解決?？晌湛p合線能夠在被植入人體組織后，被人體降解吸收，不用拆線，免除痛苦。

上述從業(yè)10多年的醫(yī)生認(rèn)為，“臨床上沒有什么必須和非必須，大部分講究的是循證，如果大規(guī)模研究顯示用器械能使預(yù)后好，成功率高，用就是很必要了。”

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