2016年末保險(xiǎn)業(yè)盤點(diǎn)：推進(jìn)法治建設(shè)

文|中國(guó)保險(xiǎn)報(bào) 袁婉珺

12月30日訊，2016年1月18日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)保險(xiǎn)法治建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出不斷提高保險(xiǎn)工作的法治化水平。

2016年，隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，保險(xiǎn)理賠糾紛案件新類型逐漸增多。傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠來說，隨著互聯(lián)網(wǎng)+戰(zhàn)略的實(shí)施，利用大數(shù)據(jù)反擊保險(xiǎn)欺詐彰顯了保險(xiǎn)人維護(hù)行業(yè)健康發(fā)展和法律的公平正義的決心和能力。歲末我們梳理本刊過往案例，與讀者共同觸摸保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展脈搏，感受保險(xiǎn)業(yè)法治進(jìn)步的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。

熱點(diǎn)1 互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展引發(fā)保險(xiǎn)理賠新案件

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的快速到來，出現(xiàn)了一些保險(xiǎn)理賠新案件。例如，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)方面，出現(xiàn)高現(xiàn)金價(jià)值業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)公司跨界業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等問題亟需進(jìn)行整治。網(wǎng)約車服務(wù)發(fā)展迅猛，消費(fèi)者可以通過手機(jī)等智能設(shè)備，登陸網(wǎng)約車平臺(tái)，預(yù)約代步工具。隨之而來的車輛行駛的危險(xiǎn)性有所增加，就涉及到車輛營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)問題。相關(guān)的還有網(wǎng)約車駕駛?cè)说谋O(jiān)管及乘客的安全意識(shí)的提高等問題。

典型案例：網(wǎng)約車出事故，網(wǎng)約車平臺(tái)需要擔(dān)責(zé)。

2016年6月17日，在北京市海淀區(qū)小營(yíng)西路毛紡路東向西，廖某駕駛小客車在由東向西行駛，因機(jī)動(dòng)車道上因車輛擁堵停駛等待過程中，自行車行駛?cè)饲啬骋嘤蓶|向西行駛過廖某車輛右側(cè)時(shí)，廖某車內(nèi)乘客顏某開啟右后車門與秦某發(fā)生碰撞，造成秦某人身及財(cái)產(chǎn)損害。該事故經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門認(rèn)定廖某負(fù)全部責(zé)任。秦某訴至北京市海淀區(qū)法院，請(qǐng)求法院判令廖某、廖某車輛的保險(xiǎn)公司及網(wǎng)約車平臺(tái)公司、乘車人共同承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院結(jié)合查明的事實(shí)及雙方的意見認(rèn)為，賠償?shù)闹黧w系本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，首先“網(wǎng)約車”作為以家庭自用車輛進(jìn)行營(yíng)運(yùn)的形式，在交通事故中造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的,交強(qiáng)險(xiǎn)、三者商業(yè)險(xiǎn)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;其次，網(wǎng)約車駕駛?cè)思熬W(wǎng)約車平臺(tái)的營(yíng)運(yùn)人應(yīng)如何承擔(dān)責(zé)任;再次，乘客在乘坐車輛過程中，因過錯(cuò)造成他人人身，財(cái)產(chǎn)損害的是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院根據(jù)事故發(fā)生的原因力及避免危險(xiǎn)發(fā)生的控制力等確定，顏某與滴滴出行公司對(duì)超出交強(qiáng)險(xiǎn)部分各承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。判決交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償乘客秦某醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等1.3萬余元; 顏某與滴滴出行公司分別賠償秦某4000余元。

熱點(diǎn)2 保險(xiǎn)理賠訴訟爭(zhēng)議解決規(guī)則日漸清晰

在保險(xiǎn)理賠糾紛訴訟案件中，雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議較大，意見相左。涉及的法律問題主要有當(dāng)事人是否履行明確告知義務(wù)，保險(xiǎn)人如何履行好代位求償權(quán)，退保應(yīng)退回多少保險(xiǎn)費(fèi)，網(wǎng)絡(luò)投保如何保障投保人的權(quán)益，何種情形下保險(xiǎn)公司不承擔(dān)商業(yè)三者險(xiǎn)賠償責(zé)任，全車盜搶險(xiǎn)的賠償范圍，如何判定車輛自燃，準(zhǔn)駕車型不符、車輛未年檢引起的理賠糾紛等問題。2016年在最高院和多家中級(jí)人民法院發(fā)布的典型案例中就涉及到傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠糾紛的部分法律問題，為類似的案件處理提供了可資借鑒的規(guī)則樣本，大大增強(qiáng)了法律規(guī)則的可預(yù)測(cè)性和對(duì)人們行為的指導(dǎo)性，正義正以看得見的方式悄然落地。

典型案例一：豪車運(yùn)輸途中燒毀保險(xiǎn)公司代位求償200萬勝訴

日前，兩輛滿載豪車的物流運(yùn)輸貨車在途中失火，包括保時(shí)捷卡宴、寶馬740、奧迪Q6、Q5等在內(nèi)的幾輛豪車被燒毀，保險(xiǎn)公司在向被保險(xiǎn)人理賠后，將物流公司起訴至北京市順義區(qū)人民法院，要求行使保險(xiǎn)人代位求償權(quán)。

原告某保險(xiǎn)公司起訴稱，因被告某物流公司承運(yùn)的兩輛載滿汽車的物流運(yùn)輸貨車，在滬昆高速上發(fā)生燃燒事故，造成了投保人委托被告某物流公司運(yùn)輸?shù)纳唐奋嚤r(shí)捷卡宴、寶馬740等車輛被燒毀，該商品車已在原告公司投保，原告在向被保險(xiǎn)人理賠后，現(xiàn)向被告行使代位求償權(quán)，訴至法院請(qǐng)求判令被告向原告支付車輛損失費(fèi)2078417.5元。

被告某物流公司辯稱，在運(yùn)輸過程中確實(shí)發(fā)生了貨車起火事故，但這是不可抗力，不是我方主觀故意所為，而且我方也在另一保險(xiǎn)公司投保，故我方現(xiàn)在沒有支付義務(wù)。而且被告不是本案的承運(yùn)人，被告將車輛運(yùn)輸工作委托給第三方魏某所屬的一物流公司運(yùn)輸。故不同意原告的訴訟請(qǐng)求。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。法院認(rèn)為，由于某汽車公司與某物流公司存在直接的運(yùn)輸合同關(guān)系，某保險(xiǎn)公司在履行理賠義務(wù)后依法取得了某汽車公司相應(yīng)的權(quán)利，其有權(quán)依據(jù)運(yùn)輸合同直接向某物流公司主張賠償。某物流公司在承擔(dān)賠償責(zé)任后，其與第三方之間的關(guān)系可以另行解決。最后法院判決被告某物流公司給付原告某保險(xiǎn)公司賠償金2078417.5元。

典型案例二：老年代步車發(fā)生交通事故擔(dān)多少責(zé)?

梁某看望完住院的老伴，騎著老年代步車剛從醫(yī)院出來就被一輛小客車撞傷，后經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘。因梁某所騎的老年代步車經(jīng)鑒定為三輪摩托車屬于機(jī)動(dòng)車，而梁某卻沒有摩托車駕駛證，已構(gòu)成無證駕駛機(jī)動(dòng)車，故交警認(rèn)定梁某負(fù)事故的次要責(zé)任，小客車駕駛?cè)素?fù)事故主要責(zé)任。

梁某將小客車駕駛?cè)思靶】蛙囃侗＝粡?qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司起訴到北京市海淀區(qū)法院，梁某認(rèn)為其騎的老年代步車是非機(jī)動(dòng)車，自己不應(yīng)負(fù)事故責(zé)任，應(yīng)由小客車駕駛?cè)素?fù)事故全部責(zé)任，故要求小客車駕駛?cè)伺c保險(xiǎn)公司賠償其各項(xiàng)損失共計(jì)20余萬元。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，梁某所騎的老年代步車為電動(dòng)三輪車，車輛經(jīng)過鑒定已達(dá)到《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》關(guān)于“摩托車”的規(guī)定，屬于機(jī)動(dòng)車，而梁某沒有摩托車的駕駛資格，屬于無證駕駛機(jī)動(dòng)車，交警認(rèn)定其負(fù)事故次要責(zé)任，故法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)先行賠償梁某的損失，對(duì)于梁某超出交強(qiáng)險(xiǎn)的損失，由小客車駕駛?cè)顺袚?dān)70%的賠償責(zé)任，而梁某自己也要自行負(fù)擔(dān)30%的損失。

熱點(diǎn)3 打擊保險(xiǎn)欺詐多措并舉

2016年新年，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)車險(xiǎn)反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范的通知》，從頂層設(shè)計(jì)的角度，為車險(xiǎn)反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范和采集工作指明了方向。中國(guó)保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司將按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范，向全國(guó)各保險(xiǎn)公司采集車險(xiǎn)反欺詐數(shù)據(jù)，建設(shè)“車險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)”。全國(guó)范圍內(nèi)利用車險(xiǎn)信息共享的“大數(shù)據(jù)”優(yōu)勢(shì)聯(lián)合打擊車險(xiǎn)欺詐行為的大幕正式拉開。

保監(jiān)會(huì)還推出了車險(xiǎn)反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范，包括《車險(xiǎn)反欺詐數(shù)據(jù)元》和《車險(xiǎn)反欺詐代碼集》。推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)用信息技術(shù)防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，提高車險(xiǎn)反欺詐信息數(shù)據(jù)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和完備性，保監(jiān)會(huì)多地市開展專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)防范打擊故意制造保險(xiǎn)事故或偽造保險(xiǎn)事故、伙同汽修廠夸大事故損失、故意提供虛假證明文件、先出險(xiǎn)后投保、頂包欺詐等五類常見車險(xiǎn)詐騙行為。

大數(shù)據(jù)不僅提高了保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)服務(wù)效率，也成為保險(xiǎn)業(yè)防范違法違規(guī)行為的重要武器。11月21日，中國(guó)保信聯(lián)手螞蟻金服共同防范保險(xiǎn)欺詐，并將以車險(xiǎn)和健康險(xiǎn)為突破口，建立反欺詐平臺(tái)。

典型案例：酒駕調(diào)包被查企圖騙賠被拘

近日，浙江海鹽人保財(cái)險(xiǎn)理賠人員與海鹽縣公安局澉浦派出所民警緊密配合，成功查獲一起酒駕調(diào)包肇事逃逸保險(xiǎn)騙賠案，案值近13萬元。

2016年8月19日夜晚11時(shí)許，95518接到許某報(bào)案，稱其當(dāng)晚10點(diǎn)20分左右，駕車行駛在澉通大道澉北村高架橋岔路口70M處，因?qū)γ骜倎淼囊惠v商務(wù)車大燈太亮，視線在強(qiáng)光照射下模糊不清，為避免迎面碰撞，憑感覺往右猛打了一把方向不幸撞斷了道路右側(cè)護(hù)欄，造成護(hù)欄和本車受損。許某告知95518，當(dāng)?shù)嘏沙鏊窬训竭_(dá)現(xiàn)場(chǎng)，正在處理事故。海鹽人保財(cái)險(xiǎn)理賠查勘員小范接到查勘指令后，隨即聯(lián)系報(bào)案人許某核實(shí)情況，并驅(qū)車趕往出險(xiǎn)地。

許某被傳喚至澉浦派出所，民警向其出示了監(jiān)控錄像資料和事發(fā)當(dāng)時(shí)他與魯某的通話記錄，在證據(jù)和政策攻心下，許某交代了替酒后駕車肇事逃逸的魯某“頂包”，企圖編造謊言掩蓋酒駕事實(shí)從而騙取保險(xiǎn)賠款的違法經(jīng)過。真相大白后，魯某和許某分別受到拘留處罰，該保險(xiǎn)索賠案件也被注銷。

熱點(diǎn)4 保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益得到更好保護(hù)

今年以來，保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益得到更好保護(hù)。7月26日，為保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，方便群眾理賠，避免出現(xiàn)保險(xiǎn)公司在意外險(xiǎn)理賠過程中要求理賠當(dāng)事人提供“非打架斗毆受傷證明”等不合理證明資料的問題，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》。

10月13日，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)方面，中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合十四部門印發(fā)了《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，重點(diǎn)對(duì)高現(xiàn)金價(jià)值業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)公司跨界業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)這三大“亂象多發(fā)地”進(jìn)行整治。

11月14日，為進(jìn)一步推進(jìn)保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接機(jī)制建設(shè)，最高人民法院與保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《最高人民法院、保監(jiān)會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)保險(xiǎn)糾紛訴訟與調(diào)解對(duì)接機(jī)制建設(shè)的意見》。多家公司表示愿意將更多的保險(xiǎn)賠案轉(zhuǎn)由調(diào)解解決。在總部層面的則確定了由法律合規(guī)部門負(fù)責(zé)平臺(tái)的搭建和對(duì)系統(tǒng)內(nèi)此項(xiàng)工作的指導(dǎo)，相關(guān)的承保、理賠及業(yè)務(wù)處理部門配合。

典型案例：運(yùn)用合理期待原則調(diào)解重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛

2004年4月28日，投保人王某以自己為被保險(xiǎn)人投保了一份H保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為20000元，受益人為其兒子王某某，合同生效日為2004年5月1日。

2015年5月5日，被保險(xiǎn)人被首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全并伴有升主動(dòng)脈擴(kuò)張，后在安貞醫(yī)院進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。出院后被保險(xiǎn)人向H保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金理賠，H保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人進(jìn)行的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)非開胸手術(shù)為由拒付重大疾病保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人不服拒賠決定，認(rèn)為保險(xiǎn)公司僅以手術(shù)方案是否經(jīng)過開胸或者開腹來決定該疾病是否為重大疾病不符合消費(fèi)者投保目的，向河北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)中心投訴。

消保中心接到投訴后，積極聯(lián)系H保險(xiǎn)公司，H保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某進(jìn)行的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)，未實(shí)施開胸故該疾病不在重大疾病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)。消保中心人民調(diào)解員走訪其他會(huì)員公司，征詢法院等司法機(jī)關(guān)意見，形成了調(diào)解方案，綜合認(rèn)定，王某所投保險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)，而不是重大疾病治療方式保險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的手術(shù)方式來界定被保險(xiǎn)人是否在重大疾病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀規(guī)律。

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